城乡居民医疗保险的纠结 如何顾大病又更普惠

◆仍面临报销比例偏低 基金“入不敷出”风险等考验

从今年1月1日起，，随着广州等地正式整合为城乡居民(下称城居保)，，全省新农合已全部完成 “转轨”。。。事关全省逾6000万名农村居民看病问题的新农合，，，整合后有哪些新变化，
，，，存在哪些现实困难，，，本报记者近日前往全省农村地区进行了实地调查。
。

由于患者使用的很多药物不在三大目录之内，
，，不能报销
，，，，农村居民看病的综合报销比例往往在50%以下。。。。尤其是一些大病患者所需的常见药品也不在目录内
，，这些大病患者负担沉重。。。

省人力资源和社会保障厅介绍说，，截至去年年底，
，全省城乡居民医保6371万人参保
，
，，基本实现制度和人员全覆盖。。住院支付比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%，
，最高支付限额从5万元提高到43万元。。

文/广州日报记者肖欢欢实习生秦宽

个案年缴91元最多报销18万元

从化市鳌头镇村民王良今年39岁，，，，长期患有冠心病和急性前壁心肌梗死，，家中还有3个孤儿需要照料。。。。去年8月，，，，他住院8天。
。他的城乡居民医疗保险结算单显示，，治疗费用31335元
，，，自费金额为5343.88元，
，西药费4732.6元，，自费金额为196.72元，
，，，检查费1917.8元，
，全部自费，，
，，化验费1714.1元，
，自费714.1元。。。合计花费40567元，，自费金额为23253.8元，，，，实际报销比例为42.7%。。

去年7月，
，同村的赵美兰和王强夫妇也因为一场摩托车车祸而让全家陷入赤贫。。当时，，69岁的王强骑摩托车载着64岁的妻子翻下山崖
。。
。。两人随后被送往从化市中心医院就诊
，，，
，赵美兰住院75天，，，，前后花费近9.8万元，，
，，最终自付5.3万元。。。而王强则花费31127元，
，，
，最终自付13600元
，，夫妻俩通过城居保的报销比例分别为46%和56%
。。。
。

在该村村干部王细花看来
，，每年只需要缴91元，，就能报销18万元
，，农民看病负担大大减轻
。。否则，，，每年十多万元的看病费用，
，，，早就把农民家庭压垮了。
。“农民们最大的反响就是报销比例偏低。。。。”

梅州丰顺县汤西镇大罗村村民孙长海两年前患上肺癌，，，，两年下来，，，，他一共花费了32万元，，，，报销了14万元，，剩下18万元
，，，由他在外地打工的两个子女支付
。。

现状综合报销比例仍偏低

清远市社保基金管理局医疗保险科廖绍新科长向记者介绍说
，，清远参保城镇居民350万人，，，加上职工405万人，，，，参保率98%以上。。早在2011年1月开始，，新农合便已转入城乡居民医疗保险
，，，，在全省都属于比较早的
。
。。他表示，，转成城居保后
，，“待遇比以前大幅提高，，算是一个中高级别的保障水平。
。”

“农民反映报销比例低，，报销下来只有两三成，，，，有可能，，，那就是医院开的药没有在国家和省规定的药品目录内，
，
，，用目录外的药都要自费。。。
。”

他举例说，，门诊目录库内的药物，
，虽然报销55%，，也就是说，，，你100元看个感冒
，，
，可以报销55元
。。。。但目录内的药能治好，
，但医生偏偏不开目录内的药物。。。医生如果和社保部门配合，，，降低参保人负担，，根本办法就是限制用目录外的药物，
，如果医生的医德方面违背了医保政策，，，那参保人的看病支出肯定不可能降下来
。。

“我们跟医院签协议
，，，要求他们控制10%，，
，，医院意见很大，
，说参保人有需求，，用这个药，，
，，关你什么事。
。。虽然对有钱人来说，，他用这个药是他的自由，，，但减轻参保人负担，，，，必须要控制目录外药物的比例。。。如果不控制自费率，，，那是劫贫济富，，
，，那基金很快就用完了。
。。。”

他表示，，，，如果把包括自费费用在内的综合报销比例，
，，，肯定低于实际报销比例，， 去年清远市城居保的实际报销比例68%
，，，实际报销比例，，，，肯定远远低于这一比例。。
。

粤北某山区市的社保部门负责人王彬向记者诉苦说，，，
，他们经常收到农民投诉，，最终报销下来，
，，，只有30%。。

住院率猛增基金压力大

一方面是农村居民仍觉得城居保对“保大病”不够给力，，报销的比例偏低，，很多常见药物不能报销。
。。但另一方面，，，，却是城居保基金面临着巨大的支出压力。。记者走访的几个城市，，，，社保部门负责人均表示，，，看病费用每年以20%的速度增长，，，城居保基金有些吃不消
。。。

医疗费用支出每年增两成

廖绍新表示，，去年清远市城居保总额是13亿元，，，，职工医疗保险是6亿多元，，
，二者加在一起20亿元，，
，，这两年已经没有结余，，，但历年基金结余还有十多亿元。。。。但医疗费用的增长和城居保基金增长的速度不成比例，，，医疗费用支出以每年20%以上的速度增长，
，3年翻一番，，，而城居保基金每年只有10%的增长
。
。去年，，全市170多家医院在跟社保部门结算时，，就超支了2.3亿元，，
，，这两亿多元城居保基金也拿不出。。

廖科长表示，，，这几年国家配套一直在增加
，，，国家今年补贴已经达到每人380元，，由于每年的缴费时间是10~12月，，，，2015年的钱已经预收了，，所以2015年的缴费标准已没法提高。。“个人出资起码要90元。。。。现在征收60元群众勉强还能接受。。
。我估计一旦提高到120元，，，群众就有意见，，我们对明年的筹资很担心。。”

去年超支2亿元

去年，，在与医院进行结算时
，
，城居保的医疗费用支出也超出2亿元。。。。而支出猛增的主要原因，
，，就是住院率的猛增
。。。
。2008年时，，，住院率只有3%，，，，现在达到13%。。。“现在农民一有病就住院，，因为住院能报销
，，，，而门诊能报销的很少。。有个县医院只有800个床位
，，但常年有1000个人排队住院，，
，其中八成都是城居保病人。。。”

廖邵新对此也有同感。。。清远去年的住院率超过12%，，，而在几年前，，，这一数字只有6%左右。。
。

报销待遇只能升不能降

“城居保不是说按需筹资
，，，明年需要花多少钱，，，，我来收多少钱
，，，，而是根据国家政策规定你只能收多少钱。
。。。你收了这么多钱，，，，却远远不够用，，，，那怎么办?只能降低服务标准。。300多万人参保，，就算每年30万人看病，，，一天也有上千人看病。。。。”王彬说，，，城居保基金既然是以收定支，
，，，报销待遇就应该可升可降。。。。比如，
，
，，今年参保率下去了，，或者收上来的钱比去年少，，
，
，今年的报销待遇就应该比去年差
，
，，但实际上，，，，报销待遇只能升，，不能降
。。一旦降了，，，来年参保率就要出问题
，，
，这项制度的基础就不牢固了。。

清远市人力资源和社会保障局医疗保险科赖平科长表示，
，
，清远的这个门槛费在农村不算高，，，划定“门槛费”是必须的。。。“如果没有门槛费的话，
，，，病人去看病，，，，达不到住院标准，，医院都收治，，，很多人连一个感冒都去住院，，花费两三百元，
，，
，基金压力也很大。。”

廖绍新也表示，，病人是否该住院，，，，是医院的行为，，他们控制不了，，，，如今医院也讲效益，，，，达不到住院标准，
，
，医生都会建议病人住院，，，相当于社保基金花钱请农民看病
。。。。

目标：大病要保门诊要顾

影响农村居民看病报销的另一个因素是起付线。。。
。以广州为例，，一、、、二、、、
、三级医院的起付线分别是300元、、600元、、1000元。。这对于不少日常只有小病，，没有大病的农村居民来说
，，，他们觉得有些亏，
，
，交了钱，，，但日常的感冒发烧
，，，，往往报销不了。。
。。王细花也表示，，如果二、、、三级医院的门槛费能降低到500元就好了。。

以清远为例，，，
，该市一、
、二、、、三级医院的起付线分别是300元
、、
、600元、、、900元
。。从今年开始
，，，
，一级医院的起付线下调了，，，按照住院费用的15%，，，，最高不超过300元，，，，最低不少于150元。。。河源市社保部门负责人向记者介绍说，，，，在起初，
，新农合的筹资水平比较低的情况下
，
，，，它的初衷是解决因病返贫，，，因病致贫，，主要就是保大病，，就是说，，一个家庭，
，不会因为一 场大病，，，就垮下去了。。但后来在执行中发现，，保大病的出发点不行
，，，导致整个新农合制度可能执行不下去了。。
。。

他表示，，，在8年前，，门诊是不能报销的，，，，只能住院才能报销。。老百姓是很现实的，
，如果一分钱都不能报，，他肯定不干。。
。很多农民小病报销不了，
，筹资更难。。
。他会认为这个是骗人的，，他就不愿意参保
。。
。如果很多老百姓得了小病不能报销
，，，，不能得到实惠
，，，他就不愿意参与，
，这也没达到制度设计的效果。。。“必须让受益面更广，，只有参保率必须要达到95%以上，，甚至达到98%，，，，中央跟省财政的钱才能配套下来，，才能把盘子做得更大。。。参保率上不去，，，，一切都是白搭。。。”

所以，，，，现在是大病要保，
，还要兼顾门诊。。。这就对财力提出更高的要求。。。。虽然门诊报销有了，，，农民参保的积极性高了
，，，，但大病患者因此能报销到的钱却因此少了。。。
。因为整个蛋糕的总量是一定的，，门诊报销的多了，
，，，大病能报销到的必然少了
。。。

王彬也表示
，
，这是一个非常纠结的问题。
。。“你想救济那些得了大病的人，，，
，给他们多报销，，就必须有更多人交钱，，，，把蛋糕做大，，而要鼓励这些人交钱
，，，就必须让这些人沾光，，从蛋糕中分一部分。。
。城居保是社会保险，
，，
，本来就是多数人交钱，，少数人看病。。
。。所以，，说到底，，，是个利益平衡问题。
。在某种程度上讲，，现在的城居保缴费水平下，，，他能提供的保障也只有这么高。。”王彬所在的市，，，每年门诊支出大概占城居保基金支出的20%，，，算是鼓励农村居民
，，，，只要参保，
，平时有小病也能报销。。。

早在去年10月，，，该市的几家县级医院门诊报销费用已经占了全年的85%以上，，基金出现紧张。
。“一些医院原本能给你开一周的药，
，，只给你开3天，，，，并且把病人从医院‘赶’走，，让你去下面的二级医院或一级医院看病。。因为社保局给它的配额用完了。。。多出来的支出得医院自己垫付了。。。”

改善：广东医保目录药已达2450种

省人社厅同时表示，，，，医疗保险实现城乡一体化后，，城乡居民享受同等的医疗保障待遇，，，，并统一使用广东省医保药品目录。。。目前，，，按照《社会保险法》的有关规定，，基本医疗保险用药实行目录管理。。。。目前，
，
，，广东省医保目录药品的品种已达2450种(其中甲类503个，，乙类1864个)，，，，农村居民可报销的药品范围扩大了近一倍
。。。

城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合，，财政补助标准逐年增加：2014年，，，各级政府对城乡居民医保的补助标准为每人每年不低于320元，，，，2015年进一步提高到不低于380元，，2015年全省人均个人缴费约97元
。。
。。目前我省城乡居民医保存在两种统筹模式：第一种是“一制一档”模式，，，，城乡居民缴费标准统一，，，，待遇水平统一，，，目前全省共有10个市采用这种模式。。。第二种是“一制分档”模式，，强调医疗保险权利义务对等和自由选择
，，，
，通过设置高低两档，，城乡居民可根据自身缴费能力和医疗保障需求选档参保，，目前全省共有8个市采用这种模式。。此外，，，深圳、、东莞、
、
、中山打破城乡身份和职业界限，，，建立统一的社会基本医疗保险制度
。。。

政府部门
：六千万参保人报销比例提高到76%

广东省人力资源和社会保障厅向本报记者介绍说，，
，，目前，，全省21个地市均已整合城镇居民医保和新农合，
，，实施统一的城乡居民医保，
，，统一筹资、、、
、待遇、、、、基金
、、
、、经办服务和信息系统
，，
，城镇居民和农村居民享受同等保障，，，，全面实现医疗保障均等化。。。。截至2014年底，，，城乡基本医疗保险参保人数达10015万人，，，其中城乡居民医保6371万人，，，，基本实现制度和人员全覆盖。。。。

近年来，
，广东省城乡居民医保逐步从主保大病拓展为多层次保障，，不断提高人民群众健康保障水平
，，，
，住院待遇水平稳步提高。。。。全省城乡居民医保政策规定的住院报销比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%，
，，，最高支付限额从5万元提高到43万。
。

全面实施门诊特定病种政策，，，将诊断明确、、治疗周期长、
、、
、须长期接受门诊治疗的恶性、、
、、、等重大疾病和精神病、、糖尿病
、
、、、高血压等慢性病的门诊费用纳入报销范围，，缓解重病患者在门诊治疗个人负担过重问题。
。。目前全省门诊特定病种范围已达23种，，
，居民医保政策规定的支付比例已达65%。。
。。

普遍建立普通门诊统筹制度，，充分利用基层医疗，，，对参保人在门诊治疗多发病、、常见病的医疗费用按规定进行报销。。。
。目前
，，
，居民医保政策规定的普通门诊支付比例已达55%
。。

全省21个地市均出台了城乡居民大病保险办法，，，，对参保人个人负担医疗费用进行“二次补偿”，，减轻了群众大病负担
。
。。。目前，，，全省大病保险平均可报销19万元，，，2014年住院政策范围内报销比例提高超过14.3个百分点。。同时
，，，将儿童白血病、、、先天性心脏病重大疾病保障人群从农村儿童扩大至城乡儿童，
，由居民医保、、、医疗救助分别补偿70%和20%，
，个人仅需要负担10%。。